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I. Introducción
La universalidad del derecho a la asistencia sanitaria que nuestro ordenamiento persigue, al menos tendencialmente, requiere una vigorosa dotación de medios materiales y humanos. En consecuencia, sin adecuada financiación tampoco puede pensarse en que el Sistema Nacional de Salud sea eficiente y moderno. De ahí que las Entidades encargadas de su gestión deban administrar adecuadamente los recursos de que disponen y no descuidar las fuentes de financiación que permitan allegarlos. En ese escenario, se comprende que cuando un Servicio Público de Salud considera que ha prestado una asistencia sanitaria cuyos costes deben ser asumidos por otro sujeto, ponga en marcha mecanismos de recaudación.
La STS-CIV 45/2020 aborda el caso de una Compañía Aseguradora a la que el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) reclama el importe de la atención hospitalaria prestada a una recién nacida cuya madre ha dado a luz en Clínica Privada y al amparo de una póliza de aseguramiento.
Las disputas sobre quién ha de afrontar el coste de la asistencia sanitaria no son exclusivas de una jurisdicción y aparecen asimismo tanto en el orden social cuanto en el contencioso.
II. Identificación de la resolución judicial comentada
Tipo de resolución judicial: sentencia.
Órgano judicial: Sala Primera del Tribunal Supremo.
Número de resolución judicial y fecha: STS número 45/2020, de 22 de enero.
Número recurso o procedimiento: Recurso de casación núm. 1108/2017.
ECLI:ES:TS:2020:242.
Ponente: Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg.
Votos Particulares: carece.
III. Problema suscitado. Hechos y antecedentes
1. Hechos relevantes.
El supuesto sobre el que se pronuncia la Sala Primera es muy sencillo y puede exponerse del siguiente modo:
A) Desde 2003 una mujer es titular de una póliza privada de asistencia sanitaria a cargo de la Aseguradora (Adeslas, por absorción de Aresa). A su amparo tiene cubierta, entre otras prestaciones, la asistencia a parto. Conforme al apartado 5º del artículo 8º de las condiciones generales de la poliza: “Los hijos recién nacidos tendrán derecho a ser incluidos en la Póliza desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deberá comunicar al Asegurador esa circunstancia dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de nacimiento, mediante la cumplimentación de una solicitud. Las altas notificadas dentro de este plazo retrotraerán sus efectos a la fecha de nacimiento, no aplicándose periodo de carencia superior al que faltase por consumir a la madre. Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, será necesario cumplimentar el Cuestionario de Salud y el Asegurador podrá denegar su admisión”.
B) La citada señora es asimismo beneficiaria de la asistencia sanitaria pública (en concreto, del Sistema Público de Salud del País Vasco).
C) Poniendo fin a su embarazo, el 8 de abril de 2011 alumbra una niña en determinada Clínica bilbaína, al amparo de la citada póliza privada de asistencia sanitaria.
D) Tres días después de su nacimiento la neonata presenta un problema de salud (ictericia con hiperbilirrubilemia). El personal médico de la Clínica recomienda su traslado al hospital público de Basurto, lo que de inmediato realiza una ambulancia.
E) La bebé permanece hospitalizada (en el servicio de Neonatología), recibiendo un tratamiento específico (fototerapia) del que no disponía la Clínica. Una semana después es dada de alta, siendo tratada en consultas externas de neonatología y en consultas externas de cardiológica infantil después de esa fecha.
2. Demanda de Osakidetza
El Servicio Público de Salud del País Vasco demanda a Adeslas para que asuma el coste del tratamiento dispensado a la recién nacida, en aplicación de lo dispuesto en los arts. 103 de la Ley 50/1980, del Contrato de Seguro (LCS) y 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS). En concreto, reclama 9.744,49 euros.
3. Sentencia del Juzgado
Mediante su sentencia de 17 de mayo de 2016, el Juzgado de Primera Instancia n.º 4 de Bilbao (proc. 692/2013) desestima la demanda.
Razona que la menor no se encontraba incluida en la póliza de seguros de su madre, al no haber sido dada de alta voluntaria en la misma, dentro del plazo de los treinta días siguientes al nacimiento, como tampoco con posterioridad a tal fecha. Además, la asistencia sanitaria pública es prestada a partir del tercer día de vida de la menor, y no coincidiendo con su nacimiento.
4. Sentencia de apelación
Mediante su sentencia 17/2017, de 12 de enero, la Sección 4ª de la Audiencia Provincial de Vizcaya confirma el criterio del Juzgado (rec. 573/2016)[1].
Recalca que la mujer tenía cubierta por la póliza la hospitalización por parto, incluyendo la estancia de los recién nacidos en la incubadora sin cama de acompañante, así como los gastos de medicación que precisasen éstos durante dicha estancia, pero no la asistencia médica adicional del neonato.
Además la prestación de la asistencia en el hospital de la red pública se produjo tres días después del nacimiento de la menor que tuvo lugar sin incidencias. También subraya que la asegurada no activó la posibilidad de dar de alta a la menor en el plazo de los treinta días siguientes al parto o, incluso, con posterioridad. En esa conducta hay una clara opción por la sanidad pública[2].
IV. Posiciones de las partes
La discusión que accede al Tribunal Supremo es del todo igual a la que se ha desarrollado en las instancias previas y que ya ha sido expuesta.
1. El Servicio Vasco de Salud
La Entidad responsable de la asistencia sanitaria pública en el País Vasco sostiene lo mismo que desde el inicio de su reclamación: que los artículos 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, así como el artículo 103 en relación con el 105 de la ley 50/1980, del Contrato de Seguro, obligan a Adeslas al pago de la asistencia sanitaria en cuestión.
2. La Aseguradora
Dejando al margen cuestiones procesales[3], la Aseguradora sostiene que la asistencia prestada por Osakidetza no se encuentra en el ámbito de cobertura de la póliza de seguro concertada. Y es que la madre no la incluyó ni durante los treinta días siguientes, ni con posterioridad.
V. Normativa aplicable al caso
Son dos los bloques normativos que deben concordarse para dar solución al problema suscitado: el que regula la asistencia sanitaria pública y el que disciplina el contrato de seguro.
A) El Capítulo V (“De la Financiación”) del Título III (“De la estructura del sistema sanitario público”) de la LGS está integrado por seis artículos. El último de ellos (art. 83) es el que ahora interesa examinar con detalle:
«Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.
A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados».
B) Previsión similar anterior la encontramos en las normas reglamentarias sobre a cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización[4], así como en la propia Ley General de la Seguridad Social[5].
C) La Sección Tercera (“Seguro de accidentes”) del Título III (“Seguro de personas”) de la LCS está integrada por cinco artículos, siendo el penúltimo de ellos el 103, cuyo contenido reza así:
«Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente».
D) La Sección Cuarta (“Seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria”) del citado Título III, está integrada solo por dos artículos; el primero de ellos, que es el 105, dispone lo siguiente:
«Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan».
VI. Doctrina básica
1. El aseguramiento de la asistencia sanitaria
Los seguros de asistencia sanitaria permiten que se otorgue la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda. Mediante ellos se garantiza al asegurado el pago (por la Aseguradora) no solo el coste económico de las operaciones médicas, y los gastos de estancia o manutención del enfermo, medicación y tratamientos necesarios, sino también las prestaciones sanitarias incluidas en la póliza por medio de médicos, servicios o establecimientos propios que actúan como auxiliares contractuales para la realización de las prestaciones[6].
Precisamente, uno de los puntos controvertidos que presentan los contratos de seguro de asistencia sanitaria, deriva del régimen jurídico aplicable a la atención médica dispensada en centros públicos o privados no concertados, o por facultativos no incluidos dentro del cuadro médico facilitado por la compañía aseguradora.
2. La doble cobertura de la asistencia
Desde la perspectiva del Derecho Privado, cuando determinada persona tiene protegido un mismo riesgo tanto en el sistema público cuanto en una Compañía Privada existe una facultad de optar. Esto permite al asegurado elegir que la prestación médica requerida sea dispensada por la entidad que le ofrezca mayores garantías y confianza. Dicho de otra forma, optar por el sistema nacional o autonómico de salud o por parte de la compañía de seguros privada, con la que concertó una póliza de tal clase.
En el caso examinado, no opera el art. 82 de la LCS[7], que exige para el ejercicio de la acción subrogatoria en el seguro de personas, la existencia de un tercero causante del siniestro a quien poder reclamar el importe de los gastos de asistencia sanitaria dispensada[8]. Es claro que los gastos médicos reclamados nacen de una patología sufrida por una niña en cuyo desencadenamiento no intervino ningún otro sujeto de derecho.
3. Financiación de asistencia sanitaria en casos de doble cobertura.
Sin duda, la aportación más interesante de la STS 45/2020 surge cuanto examina las principales posibilidades que pueden concurrir en los casos de doble cobertura de la asistencia sanitaria.
A) Si la madre acude directamente a los servicios públicos de salud, como reconoce la entidad recurrente, Osakidetza no tendría el derecho de repetición previsto en el art. 83 LGS. La razón para ello es que la madre optó, dentro de su libertad de decisión, a que el tratamiento médico de su hija se llevara a efecto en la sanidad pública.
B) Si la menor está siendo atendida en un centro médico concertado por la aseguradora privada y la madre solicita la alta voluntaria en el mismo para el traslado de su hija a la sanidad pública, a la que se encuentra afiliada, por considerarla más idónea para la atención de su hija: tampoco nacería el derecho de repetición[9].
C) Si la madre sólo tiene el seguro privado descrito: cabe el derecho de repetición, puesto que no es de recibo que el compromiso contractual asumido se preste aprovechando o utilizando la red sanitaria pública. Si la entidad demandada se comprometió contractualmente a prestar la asistencia sanitaria a sus asegurados y, por imposibilidad de llevarla a efecto, los deriva a la red de centros de la sanidad pública, la reclamación efectuada por éstos de los gastos dispensados se encuentra amparada en la mentada ley general.
4. Especificidad del caso
La asegurada optó por acudir a la sanidad privada para dar a luz a su hija, desarrollándose el parto sin incidencias. El hospital privado no negó la atención que precisaba la menor, sino que sus propios facultativos indicaron la necesidad del traslado de la niña a un hospital público para el tratamiento de la enfermedad que presentaba. La razón para ello derivaba de la carencia de los medios terapéuticos necesarios para proceder al tratamiento de la recién nacida.
La madre no dio de alta a la menor, en la póliza suscrita, dentro del plazo contractual pactado, para que la cobertura adquiriese efectos retroactivos, conforme al art. 8 apartado quinto de su condicionado general antes transcrito, ni tampoco lo hizo con posterioridad. Eso implica que la madre ejercitó su derecho de elección, para que el tratamiento médico de la patología que sufría su hija le fuera dispensada en la sanidad pública, así como para las otras enfermedades que le fueron descubiertas u otras que pudiera padecer en el futuro.
VII. Parte dispositiva
En su parte dispositiva la sentencia examinada es sencilla: desestima el recurso de casación, impone a la recurrente las costas del recurso de casación (art. 398.1 LEC) y decreta la pérdida del depósito (DA 15ª LOPJ).
VIII. Pasajes decisivos
Al final del Fundamento Tercero la STS 45/2020 condensa la conclusión a que accede, desfavorable para Osakidetza:
“En definitiva, al ser titular de una doble cobertura, optó por la sanidad pública, una vez que consideró que ésta le ofrecía mayores garantías y confianza”.
“Por otra parte, la elección de la madre fue clara, como resulta de sus concluyentes actos posteriores, de inequívoca significación jurídica, sin que, de su conducta de llevar a su hija inicialmente al centro privado, podamos obtener conclusiones jurídicas favorables al derecho de repetición del servicio público de salud al amparo del art. 83 de la LGS, puesto que no llegó a nacer obligación contractual de la aseguradora demandada de hacerse cargo de los gastos de la asistencia médica de la niña, con los efectos retroactivos que la póliza garantizaba y que no fueron activados”.
IX. Comentario
El debate acerca de quién debe soportar el coste de ciertas prestaciones de asistencia sanitaria ha sido materia de abundante litigiosidad, en buena parte para determinar si el gasto realizado al margen del sistema debiera ser asumido por éste (en forma de reintegro, al haberse anticipado) o por el beneficiario. La mayoría de los casos omite el examen sobre si la asistencia sanitaria por contingencia común sigue siendo una prestación de Seguridad Social o debe considerarse ajena al mismo. Recordemos algunos ejemplos:
X. Apunte final
Que un litigio por cantidad relativamente moderada (menos de diez mil euros) haya tenido tanto recorrido evidencia no solo el interés doctrinal que el Tribunal Supremo detecta en el tema, sino también la relevancia que este tipo de asunto está asumiendo para la sanidad pública. A medida que las pólizas de asistencia privada florecen, sus beneficiarios mezclan el acudimiento a los dos grandes tipos de establecimientos existentes, los públicos y los privados.
En casos como el presente, por más que no se debata entre la persona asegurada y la correspondiente Compañía, resultará importante atender a la extensión de la póliza en cuestión. Porque si se demanda de la red de centros privados una prestación comprendida en el contrato de seguro, la negativa a darla (incluso si es por carencia de medios) no deja de constituir un incumplimiento contractual. Que el sujeto asegurado sea también beneficiario del sistema público de salud no debiera cambiar esa conclusión; en tal caso todo indica que sí existe un tercero obligado a al pago.
Nótese asimismo que cuando el Servicio Público de Salud decide reclamar a la Aseguradora, y no a quien ha recibido la asistencia sanitaria, está activando un resorte que finaliza ante la jurisdicción civil.
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